文：符文玲 （輔仁聖博敏神學院生命倫理研究中心 倫理神學助理教授）
*本文刊於《天主教周報》2022年712期7版
「人類生命是天主的恩賜，是神聖而不可侵犯的。因為這個緣故，蓄意墮胎及安樂死是絕對不能接受。人類生命不但不可被奪走，也應在關懷愛護之下受到保障。」(《生命的福音》81)
台灣的《病人自主權利法》（以下稱《病主法》）於2015年12月由立法院通過、2016年1月6日公布、2019年1月6日正式施行。《病主法》不同於《安寧緩和醫療條例》的原因是為了能夠提早、加速結束非末期、非臨終病人的生命（只要醫師確診即可執行拒絕給予維生治療及水、養份），並擴大非末期病人的臨床條件（《病主法》第14條第1項第2、3、4、5款臨床對象，分別為處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他經中央主管機公告之疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形）。然而，必須注意的是，當病人並非《安寧緩和醫療條例》規定「近期內病程進行至死亡已不可避免者」的末期及臨終病人，《病主法》在為病人執行「終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部」時（《病主法》第14條），這過程並非自然死亡，而是加工死亡。根據天主教會對於安樂死定義 (參閱《天主教周報》2022年7月10日698期7版)，以下說明《病人自主權法》是被動安樂死的原因。
1. 水份和養份乃是基本維生處置，並非醫療選項
根據《病主法》第16條：「醫療機構或醫師終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養時，應提供病人緩和醫療及其他適當處置。」這裡的「緩和醫療」實際上可能包括以注射「鎮靜劑」及其他方式麻醉病人，或使其昏睡。在終止、撤除或不施行水份和養份時，對於「非末期病人」生理方面，執行死亡過程中因為病人會有飢餓和口渴的感覺，所以需要施予足夠的「鎮靜麻醉」以減輕痛苦，或讓病人處於昏睡狀態，才不會躁動（agitation）。這並非善終的自然死亡，而是加工死亡。對於其他適用《病主法》臨床條件的病人，例如臨床失智評估量表（CDR）達三分的失智症患者、或衛福部目前為止公告的十二種、中度以上即可執行的疾病等 【註1】，若依據《病主法》終止、撤除或不施行給予水份、養份，都可能面臨因為飢渴難耐而需要鎮靜以減輕痛苦或防止躁動的情況。
對照「末期病人」的生理，除非病人的身體已經無法吸收、或是餵食的時候，會造成病人身體嚴重的痛苦，否則就有道德上的義務給予食物與水份，因此，無論是CDR達3、4、5分的失智患者，或其他疾病的病人，水份及養份都是必須給予的基本照護。這一點與《病主法》在確診後的終止、撤除或不施行給予水份和養份（不作為）、並施以鎮靜麻醉以防病人在死亡過程中痛苦躁動完全不同。
由以上分析得知，「不作為」（omission）其實是加工死亡，是「不作為的被動安樂死」。2020年5月24日天主教會台灣地區主教團公佈了一份針對《病主法》的聲明【註2】 ，詳細說明為何拒絕此兩種醫療照護方式「維持生命治療」及「人工營養及流體餵養」是被動安樂死的原因，可多加參考。
2. 《病主法》混淆末期病人與虛弱狀態但非末期者
《病主法》沒有把「末期病人」和「虛弱狀態但非末期的病人」區分開來，但為天主教會，這是很重要且倫理上的區別。（「虛弱狀態但非末期的病人」指《病主法》第14條第1項的2、3、4、5款臨床對象，指處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他經中央主管機公告之疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形）
舉例說明，一位五十歲的太太得了癌症，她的癌細胞已擴散至全身，醫生告訴這位太太，她將在幾個月內死亡，已經沒有希望醫好她。天主教會並沒有要求醫生必須用過度侵入的治療方式，為了延長一位已經是末期病人的生命，但是要求必須提供基本的水份和養份，因此這並不是被動安樂死；且天主教會支持用安寧緩和照護方式緩解病人疼痛。亦即針對醫師已宣判生命只剩短期的末期病人，天主教會有一般治療與特殊治療，或相稱與不相稱醫療照護的區別。為末期病人而言，人可以本著良心拒絕不再適合病人真正情況的治療方式，因為這種治療已與預期結果不相稱；或是因為這種治療對病人和家屬造成過度的負擔。例如癌症末期病人（例如只剩三個月生命），不需要在道德上要求他接受痛苦的手術；只需給病人一般正常的照顧及提供基本的水份和養份即可。【註3】
即便是CDR 3、4、5分失智病人都必須給予基本照護
然而《病主法》完全不同，再舉臨床條件第四款極重度失智為例。根據《病人自主權利法施行細則》第13條：
本法第十四條第一項第四款所稱極重度失智，指確診失智程度嚴重，持續有意識障礙，導致無法進行生活自理、學習或工作，並符合下列情形之一者：
一、臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating）達三分以上。
二、功能性評估量表（Functional Assessment Staging Test）達七分以上。
前項確診，應由二位神經或精神醫學相關之專科醫師為之。
此處「失智程度嚴重」符合《病主法》規定為臨床失智評估量表（CDR） 【註4】達三分即可執行死亡，然而CDR三分的失智病人為：
記憶力嚴重減退只能記得片段。維持對人的定向力。不能做判斷或解決問題。不會掩飾自己無力獨自處理工作、購物等活動的窘境。外觀上明顯可知病情嚴重，無法在外活動。無法做家事。個人照料需仰賴別人給予很大的幫忙。經常大小便失禁。
這類失智病人可能還具有行動能力、和照顧者還能有情感的連結。林瑜琳醫師《銀色靈修，讓愛流暢》一書描述照護自己母親失智的過程，比喻失智者有「外面的人」、「裡面的人」；認知障礙猶如「外面的人」像開錯檔案的舊電腦，但「裡面的人」原是良善的、是靈性真我，若我們只看外面，會忽略裡面，「如果只看外面的人，就容易低估了失智症者的能力」 【註5】。倘若病人簽過「預立醫療決定書」（advance decision，AD），此時按《病主法》第14條即可終止、撤除，或不施行維持生命治療或給予水份和養份，以達病人提早死亡的目的。但這位CDR三分的失智病人雖無法自理，卻非處於末期，需要以手或人工餵食，她還可以活一段時間。在這個例子上，若是她需要基本生存的醫療照護，但卻沒有給予她以致於她死亡，此即被動安樂死，因為是「該作為而不作為」（omission）所導致的安樂死。而且，無論臨床失智評估量表（CDR）上是3分、4分、5分的失智病人，均需要基本生存照護，例如水份和養份，若沒有適度給予，以致於病人死亡，是被動安樂死，因為是「該作為而不作為」所導致的安樂死。
也許有人、或這位失智病人的家人要「合理化」是因為她正在受苦，或是因為她造成家庭負擔，或是因為她的生命品質太差不值得活著，但《天主教教理》2277號明確指出：「若為了解除痛苦而造成死亡，一個行動或不行動（不作為），無論因其本身或其意圖，均構成一樁謀殺，嚴重地違反人的尊嚴和對生活的天主、他的造物主的失敬。」【註6】
無論主動安樂死或被動安樂死，性質上均屬殺人
無論主動安樂死或被動安樂死，性質上均屬殺人，根據《病主法》第14條：「醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，不負刑事與行政責任；因此所生之損害，除有故意或重大過失，且違反病人預立醫療決定者外，不負賠償責任。」醫院方「終止、撤除或不施行」的不作為以致病人死亡，明言之即是被動安樂死，在《病主法》合法後卻可依據法律保障，脫免刑責。無論主動、被動安樂死，性質上均屬殺人。即便《病主法》指出「不負刑事與行政責任」，為天主教會而言，依舊負有倫理責任。
以上說明了《病主法》乃被動安樂死，事涉殺人行為，下一篇將進一步探究天主教會第五條誡命勿殺人的涵意。
註釋：
- 參閱衛生福利部，《衛福部公告第12類疾病 擴大適用病主法之臨床條件》，2021年04月13日，2022年3月18日
- 參閱台灣地區主教團，《主教團針對病人自主權利法》之聲明（台北：天主教周報，2020年5月24日，591期），第5版。
- 參閱若望保祿二世，《生命的福音》通諭（1995）（台北：天主教教務協進會出版社，1996），65號。
- 臨床失智評估量表〈CDR〉之分期，2022年4月3日
- 林瑜琳，《銀色靈修，讓愛流暢》（台北：使徒，2019二刷），112頁。
- 《天主教教理》（1992）（台北：天主教教務協進會，1996），2277號。
