文：符文玲 （輔仁聖博敏神學院生命倫理研究中心 倫理神學助理教授）
*本文刊於《天主教周報》2022年704期7版
「同意他人自殺的意圖，並藉著所謂的『協助自殺』來助其實現，意思就是與人合作或實際犯下一件不正義的行為，因此是絕對不能為自己辯解的，即使是應他人要求而做。…如果安樂死是由本應以耐心和愛心對待家人的親人，或由以照顧病人、直到病人最痛苦的末期為職志的醫師來執行，這行為就更加有悖常情了。」(《生命的福音》66)
荷蘭自從2001年合法安樂死（euthanasia）及醫師協助自殺（physician assisted suicide，PAS）之後，陸續一些國家及美國的幾個州也合法化安樂死。對於這些國家，J. Donald Boudreau醫師和倫理學家Margaret A. Somerville於觀察後撰文指出：
我們認為醫學實踐必須受到道德絕對主義的拘束。換句話說，我們斷然拒絕道德相對主義，即功利主義者認為對與錯的判斷僅取決於權衡利大於弊，甚至不過是個人判斷的問題。有些事情醫師絕對不能對他們的病患做。關於安樂死，醫師哲學家埃德蒙·佩萊格里諾（Edmund Pellegrino）說得很好：「醫師絕對不能殺人。沒有什麼比這個更基本或更無法妥協。」我們堅決同意，這一中心宗旨傳達了我們的全部論點。安樂死倡導者和反對者之間的主要分歧在於是否存在滑坡效應，有兩種類型：一是邏輯上必然的滑坡，一旦合法安樂死，將會逐漸擴張並寬鬆；二是實際上的滑坡，濫用安樂死。過去十年中（2004-2014）的證據顯示，兩種滑坡效應都無法避免。【註1】
以下以荷蘭為例，說明何謂協助死亡（assisted dying）的滑坡效應。
原本只限絕症才能申請的案件，逐步滑坡
荷蘭於2001年成為全球第一個安樂死合法化的國家，允許醫師在病患痛苦無法忍受、疾病無法治癒而要求死亡時，醫師得以為病患協助死亡，包括進行安樂死或醫療協助自殺。原本只限絕症才能申請的案件，逐步滑坡，許多非絕症者也得以被加速死亡（hastened death），例如因心理健康因素要求安樂死人數增加，如性侵後創傷 【註2】 ；一名女性15歲被性侵，之後罹患創傷後症候群，症狀有憂鬱症、厭食症、幻覺，20多歲時要求安樂死，被允許 【註3】 ；41歲男子，兩個孩子的父親，因為多年無法治癒的酒癮選擇安樂死，被允許 【註4】，等等。
2020年，荷蘭最高法院針對一名失智老婦被安樂死的刑事案件作出裁示，使得荷蘭安樂死更加寬鬆，且進入另一個階段：即使嚴重失智患者當時不再明確表達希望死亡（if the patient no longer expresses an explicit wish to die），以及視嚴重失智患者為「不足以表達他們的意志」(no longer express their will)，醫師可以對患者施行安樂死，不必擔心被起訴。 【註5】
2016年為失智老婦加速死亡刑事案件
整個案件的發生經過如下。2012年，荷蘭一名70歲老婦表達了一旦病情惡化即可以進行安樂死的意願，並簽署聲明書。2016年，這名74歲老婦被診斷為嚴重失智（severe dementia），醫師依其2012年聲明施行安樂死。當天執行時，老婦喝下摻有鎮靜劑的咖啡後昏迷，醫師在執行過程當中，不料老婦突然醒來並反抗，在老婦家人將其約束後，老婦被施打藥劑死亡。由於老婦死前曾極力反抗，這個安樂死過程在荷蘭引發輿論譁然，犯案醫師隨即被檢察官起訴。檢察官指控這名醫師在沒有適當諮詢當事人的情況下施行安樂死，稱這名 74 歲老婦或許已經改變了對死亡的想法。
2019年，荷蘭地方法院宣判醫師已遵循政府規定的正確程序，無罪釋放。為了日後法律上的益處（in the interest of the law）以便進行法律澄清，全案再送交荷蘭最高法院裁決。2020年，荷蘭最高法院裁定：病患之前已經簽名並聲明日後一旦病重可以實施安樂死；當病患歷經無法忍受和無盡的痛苦，且有兩名醫師同意執行，在「由於晚期失智視為不足以表達他們的意願」的情形下，醫師可以提出書面要求，為病患施行安樂死。此裁決表示醫師施行安樂死之前，可以不必等到病患明確表達死亡；施行安樂死之後，不必擔心被起訴。
2016年失智老婦安樂死案件引發人們憂心協助死亡將變得正常化
根據荷蘭官方統計，荷蘭在2012年有4,188例上述醫療協助死亡（medical aid in dying），到2017年上升到約7,000例。由於醫師協助死亡的案例數急遽上升，且2016年上述這名失智老婦的安樂死刑事案例引發各界關注，人們開始擔心協助死亡將會變得正常化。在這種社會氛圍下，2017年荷蘭檢察署出動，把偵查焦點放在患者是否出於痛苦難以忍受及不具希望而自願（voluntary）、審慎評估（deliberate）選擇死亡。
為此，2017年時，荷蘭地方安樂死委員會提交了四起案件給檢察官，請求開啟刑事偵察。以下為四個安樂死的爭議案例，其中（1）、（3）例即便無法確認病患是自願及審慎評估，都被施行安樂死：
（1）儘管醫師無法確定要求死亡是否是病患自願和審慎評估的，一名因阿茲海默症無法表達自己意願的67歲婦女於2017年5月被安樂死。
（2）一名 84 歲婦女於2017年6月被實施安樂死，原因是她聲稱自己因患有多重身體疾病而致生活無望（hopeless）。然而，安樂死審查委員會指出，這無法充分證明病患可因這些指稱而被加速死亡。
（3）檢察官持續調查2017年4月一名 72 歲婦女的安樂死案件，該婦女因癌轉移（metastasised cancer）陷入昏迷。安樂死審查委員會指出醫師無法確定病患生前的安樂死決定是自願及審慎評估的。
（4）2017年2月一名 84 歲婦女的安樂死請求被批准，生前該患者抱怨她由於肺氣腫，行動自由受到「嚴重限制」（very much restricted）。安樂死審查委員會表示醫師過於容易斷定病患的痛苦是無望的。 【註6】
以上所舉之例皆是荷蘭2001年安樂死合法化之後的滑坡現象，透露出安樂死不一定都是自願安樂死，也會發生非自願（non-voluntary）甚至不自願（involuntary）安樂死的情況。而且由2020年荷蘭最高法院裁示更進一步得知：人們的意志（will）在簽署安樂死聲明當時以前視為有效；一旦被確診為嚴重失智病患，他們的意志已不足以被視為有效。亦即，即便嚴重失智病患可能表達不願意死，但其意志已不被視為有效；病患早期簽署的安樂死聲明保障執行安樂死的醫院方得以脫免刑責。
荷蘭安樂死的案例印證了J. Donald Boudreau醫師和倫理學家Margaret A. Somerville所說的邏輯上必然的滑坡，以及實際上的滑坡。
支持安寧緩和醫療疼痛管理，而非以安樂死解決生命問題
「安樂死」從立法到醫學界的執行必然顛覆一些根本的原則，例如醫學上對病患的「不傷害原則」（Do no harm）。安樂死跟一般自殺的差異是：安樂死是社會「認可」並且協助這個求死的過程，是一種集體行動，從倡議、立法到實踐，以及未來的醫學教育和價值觀念。古希臘醫學之父在醫師誓詞（Hippocratic Oath）裡曾說：「我絕不會因任何人的要求而給予致命的藥，而且也絕不會做這樣的建議……」，當我們跨過醫學倫理已經存在好幾世紀的界線，滑坡效應將難以避免。安樂死合法化的動力機制（dynamics）將反身（reflexivity）回來要求繼續步步寬鬆。
而這也是安樂死合法化最危險的地方，就是它將對醫學界產生意想不到的回彈效應（boomerang effect）。也就是說：我們不能保證今天建立的法律和行政政策，在幾十年後的不同文化背景下具有同樣的效力和約束力。在一個更大且整體的人類群體中，個人是這群體的一部分，我們的行為必定有其連動關係。「醫師是醫治者」，醫師參與刻意協助死亡的行為（安樂死）絕對與其醫治者的角色不符。
面對死亡更好的解決方案是安寧療護，它可以解決任何人面臨死亡時的各種需求。我們需要推動的是真正的安寧緩和醫療，並且要預防及拒絕讓緩和醫療淪為安樂死的工具。
註釋：
- J. Donald Boudreau, Margaret A. Somerville, Euthanasia and assisted suicide: a physician’s and ethicist’s perspectives, Dovepress, July 17, 2014. Accessed February 14, 2022, https://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=20877. J Donald Boudreau: Faculty of Medicine, Department of Medicine, McGill University, Montreal, QC, Canada. Margaret A Somerville: Faculty of Law, Faculty of Medicine, and Centre for Medicine, Ethics and Law, McGill University, Montreal, QC, Canada. 參閱《安樂死和協助自殺醫師和倫理學家的觀點》，2022年2月14日取自https://www.youtube.com/watch?v=e6QIObHokbk,
- https://www.telegraph.co.uk/news/2016/05/11/netherlands-sees-sharp-increase-in-people-choosing-euthanasia-du/
- https://www.independent.co.uk/news/world/europe/sex-abuse-victim-in-her-20s-allowed-by-dutch-doctors-to-undergo-euthanasia-due-to-severe-ptsd-a7023666.html/
- https://catholicherald.co.uk/news/2016/11/30/dutch-doctor-performs-euthanasia-on-struggling-alcoholic/
- https://www.theguardian.com/world/2020/apr/21/dutch-court-approves-euthanasia-in-cases-of-advanced-dementia
- https://www.theguardian.com/world/2018/mar/12/dutch-prosecutors-investigate-euthanasia-cases-sharp-rise-docter-assisted-deaths-Netherlands/
